编者按

继《卫健法》出台后，作为医疗领域又一部基础性法律规范，2021年，《医疗保障法》被列入全国人大常委会立法工作计划，同年6月，国家医疗保障局发布《医疗保障法（征求意见稿）》。直到2025年4月27日，国务院常务会议讨论并通过《医疗保障法（草案）》（以下简称“《草案》”），6月24日，《草案》提请十四届全国人大常委会第十六次会议首次审议。草案共分为七章、五十条，包括总则、医疗保障体系、医疗保障基金、医疗保障服务、监督管理、法律责任和附则。

在可预见的未来，《医疗保障法》将成为我国医疗保障领域首部综合性、基础性法律，旨在构建“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、多层次、可持续”的全民医疗保障制度体系，本文试从制度影响、核心规则等方面对本次《草案》进行解读，以飨读者。

一、《医疗保障法》将如何改变医保生态格局？

《草案》出台前，我国医疗保障制度面临两方面问题：一方面，基本医疗保险规范分散在《社会保险法》及各类下位法规中，存在滞后性。地方立法权使用不当，导致法定基本医疗保险的保障范围、参保筹资、待遇给付、管理经办等机制被城乡、群体、地区分割，呈现“碎片化”样态；另一方面，我国相关医疗保障的法律规范分散在《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《药品管理法》《传染病防治法》等立法文件中，为应对实践需要，主管部门常以规范性文件形式填补，不仅未能有效发挥医保规制医疗和医药的基础功能，反而加剧了城乡医保分割、无序医疗和过度用药等问题。[1]

鉴此，《草案》第一条明确了立法宗旨，“为了规范医疗保障关系，优化医疗保障服务，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障工作高质量发展，推进健康中国建设，根据宪法，制定本法。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，“我国医疗保障体系长期依赖《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》等分散在不同法规中的制度，面临制度碎片化问题，缺乏高位法的统筹，且地方政策差异较大。此次立法是将我国27年的医保改革经验，如全民覆盖、跨省计算等系统进行整合，构建了统一的法律框架。”《草案》依法健全全民基本医保制度，有效保障参保人合法权益，打牢人民群众病有所医的制度基础。《草案》第十二条强调国家推进基本医保省级统筹，基本医疗保险待遇标准由省级医疗保障行政部门确定，促进全国统一大市场发展。除此之外，《草案》对医药行业相关主体产生了深刻影响：其一，对参保人群而言，跨省结算范围扩大，异地结算投诉渠道法定化，保障公民健康权实现；建立信用管理制度，骗保行为纳入征信，参保人员骗保的违法成本提高。其二，对定点医疗机构而言，《草案》的医疗保障体系部分强调全民医保覆盖，逐步扩大生育保险覆盖人群，适时调整筹资或待遇，稳定定点医疗机构的市场信心；智能监管、事前审核等措施对定点医疗机构的约束作用加强，对医疗机构和工作人员的处罚力度加大，要求定点医疗机构合规经营。其三，对零售药店而言，从2024年将零售药店纳入飞检范围再到2025年纳入自查自纠范围，凸显了国家对零售药店强监管的态势。本次《草案》规定药品、医疗器械信息化追溯制度，药品追溯码压缩了行业灰色空间，零售药店违法成本加大，守法经营并提升服务质量将成为大势所趋。[2]

二、《草案》的核心规则解读

（一）系统规定医疗保障体系框架

针对我国医疗保障制度规定分散、系统集成不够的问题，《草案》设专章系统规定了医疗保障体系框架，对职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险，明确参保范围、筹资方式和待遇保障；对仍需完善的职工大额医疗费用补助、居民大病保险，授权地方制定具体办法。

此外，为适应就业形态新变化，《草案》第九条和第十三条鼓励灵活就业人员参加职工基本医疗保险，并逐步将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险参保范围，有利于保障灵活就业人员的参保权益。为破解因人口老龄化导致职工医保参保人群增速下降、医保基金压力增大的问题，《草案》鼓励大量灵活就业人员参加医保，该立法目的与《草案》第四条、第十条的规定相对应，第四条提出公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，第十条提出未参加职工基本医疗保险且未享有国家其他医疗保障的公民应当参加城乡居民基本医疗保险。为推动灵活就业人员参加医保，未来仍需要出台激励措施支持该群体参保。

（二）加强医疗保障基金运行管理

为预防医保基金欺诈和确保医疗保障基金稳定、可持续运行，《草案》第十七条至第十九条规定医保基金执行国家统一的财务和会计制度，专款专用，纳入财政专户管理；第二十条规定基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，加强精算分析，构建中长期收支平衡机制，强化预算执行监督和绩效管理。第二十一条制定基金支付范围的原则：立足基金承受能力，满足合理医疗需求，坚持中西医并重，促进药品耗材合理使用和服务质量提升。第二十三条和第二十四条规定对医药机构及工作人员进行定点管理，定点医药机构应当建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医、购药管理规定。

另外，此次《草案》的一个突破性规定来自第二十二条：发生重大传染病疫情等紧急情况时，国务院医疗保障行政部门在听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、工业和信息化等部门意见的基础上，可以会同国务院财政部门提出对基本医疗保险基金支付范围的临时调整方案，报国务院批准后实施。该规定为之后应对类似新冠疫苗等紧急支付需求提供了法律依据和制度保障。

（三）优化医疗保障服务

在优化医疗保障服务方面，《草案》第二十六条规定，国家建立健全医保公共服务体系，规范统一服务事项清单，实现医疗保障公共服务城乡全覆盖，缓解城乡医疗资源分配不公的问题。本次《草案》引起广泛关注的是，第二十九条规定应建立健全基本医保、补充医保、医疗救助相衔接的医药费用直接结算机制，完善异地就医直接结算制度，健全与定点医药机构或者药品耗材企业直接结算制度。

一方面，《草案》中的异地就医直接结算制度促进结算便捷化、规范化、普及化。过去，医保不能跨省结算，如果患者参保地的医疗水平有限，则难以转诊至高水平医院，加剧地区医疗资源不公的问题。异地就医直接结算有利于解决群众看病难、报销难的问题，推进优质医疗服务资源全国共享，促进医疗资源优化配置、提升医疗服务水平。

另一方面，《草案》中规定了与定点医药机构或者药品耗材企业直接结算制度，这与当前国家医保局的重点工作紧密联系。就与定点医药机构即时结算而言，根据国家医保局于2025年1月16日发布的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，2025年年底在80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年底前全部实现即时结算。即时结算改善患者就医体验，加快医院资金回流，减少医药机构资金周转压力。就与药品耗材企业直接结算方面，按照2024年的全国医疗保障工作会议安排，2025年全国要基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，2026年全国全面实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，这将极大缓解药品耗材企业的回款压力。

（四）强化监督管理与法律责任

《草案》第三十二条至第三十三条、第三十七条强化了对医疗保障基金等事项的监督，规定建立人大监督、部门监管、社会监督相结合的监督体系，畅通举报投诉渠道。

《草案》第三十六条规定医保部门对基金使用实施动态智能监控，提高监督效能。传统监管模式下，医保部门主要依靠人工抽查审核医疗费用单据。但这种模式存在发现难、效率低、覆盖窄的缺点。面对海量结算数据，人工抽查犹如“大海捞针”。随着医保支付方式改革推进，新型违规行为层出不穷，传统监管手段难以应对这些专业化、隐蔽性强的违规操作。[3]近年来智能监管系统在全国医保领域迅速铺开，比如河北医科大学第二医院目前探索出医保智能审核最佳模型，在医院内部分步实现“事前提醒、事中监管、事后分析”的全流程监管理念，如在事前提醒中可实现药品处方审核、医疗服务项目及医用耗材的审核。2025年4月25日，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，结合《草案》进一步推进医保监管改革，可以预见，智能监管将成为今后医保基金监管的重要抓手之一。

为加强对医疗保障基金收支管理的监督，《草案》严格设定法律责任，加大对定点医疗机构违法行为的处罚力度。《草案》第四十一条至第四十四条规定了定点医药机构的法律责任：第四十一条中，对定点医药机构未建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度的处罚措施进行规定；第四十二条中，对定点医药机构违法使用医疗保障基金，以及个人违法使用医疗保障基金的处罚措施进行规定；第四十三条中，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的处罚措施进行规定；第四十四条中，规定造成医保基金重大损失的定点医药机构的法定代表人、主要负责人的处罚措施。值得注意的是，在传统的医保基金监管处罚中，仅处罚医疗机构而未处罚医务人员，极大降低了威慑力，此次《草案》明确规定对违法使用医疗保障基金的个人进行处罚，有利于促进医疗保障基金的合法合规使用。

三、关于《草案》的几点思考

（一）定点医药机构使用医保基金的合规建议

为保障医保基金安全，《草案》规定了定点医药机构及工作人员的义务。2021年5月1日，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合本次《草案》相关规定，为确保定点医药机构合规使用医保基金应：

建立医疗保障基金内部管理制度，由专门机构和人员负责医保基金的使用和管理工作，加强对医保基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医保基金的使用情况，重点检查违反诊疗规范、过度检查、超量开药、重复收费等不规范医疗行为。

执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受医保监管部门和社会的监督。

积极与医保部门沟通，了解最新的医保规定，及时调整内部管理制度，规范业务流程。

出现医疗骗保事件后，及时寻求内部法务部门及外部合作律师的协助，积极配合监管部门的执法工作，争取减免处罚。

对于定点医药机构而言，做好医保基金合规管理工作，是维护机构声誉、实现稳健运营的重要措施。

（二）医疗保险参保人的个人信息保护问题

医疗保险参保人信息的来源包括参保人身份信息、健康记录、诊疗信息、支付数据等数据，具有高度隐私性、敏感性的特征，目前医疗保险参保人的个人信息保护问题以《民法典》和《个人信息保护法》为主要依据。医保机构作为医保参保人信息的处理者，有保护个人信息的义务，因此医保机构在收集和处理个人信息时，需遵循法律法规的相关规定，比如获得个人信息主体授权，传输和存储敏感个人信息时，应采用加密等安全措施。

本次《草案》第三十一条规定医疗保障行政部门通过医疗保障信息平台实现数据有效有序共享、运用，规范数据管理和应用权限，保护个人信息、数据和网络安全。此前医保局已发布《国家医疗保障局数据安全管理办法》，但该办法和《草案》都比较笼统，前者只提到要实施分级分类管理制度，并未细化，而后者仅是一种原则性条款。目前大数据、算法可能基于特定区域、职业或过往病史等因素对参保人进行标签化处理，从而在医疗服务分配、资源获取中产生歧视性结果。仅根据《民法典》和《个人信息保护法》给予个人对信息的控制权可能导致实际保护效果不佳，容易忽视背后的集体性利益。因此医保参保人的个人信息需要更为专门的法律保障，比如在单独立法中需要针对不同类型的保险构建参保人信息收集与处理规则，明确医保机构的相关义务和责任。[4]

结语

医疗保障制度是社会保障法律体系中的独立“子体系”，医疗保障制度不仅关系国民医疗保障权的落实，还涉及对医疗、医药服务的规制。从基本医疗保险活动内容看，《草案》包括参保人范围、基金管理、经办服务、定点医药服务、医保基金监管等流程和环节。从主体看，包括覆盖全民的参保人、经办机构、定点医药服务机构、医保监督机构等。各方主体在各个流程和环节应形成合力，发挥医疗保障法对于提升医疗保障服务效能、促进国民健康权实现、推动社会公平正义的基石性作用。

参考文献

[1] 孙淑云.《医疗保障法》之立法定位及体系建构的逻辑理路.中国软科学,2023,(05):23-32.

[2] 时代周报.《<医疗保障法（草案）>公布！医保运行精细化管理时代到来》,2025年06月30日,https://mp.weixin.qq.com/s/lGNz395Wy63O2EiouPnzOQ.

[3] 中国医疗保险.《大数据+AI，如何助力医保事业高质量发展？》,2025年06月27日,https://mp.weixin.qq.com/s/mpwW71efRPxq4hS5YTxEdw.

[4] 王逸伦.医疗保险参保人信息发掘、共享的处理规则——以社会法权利保护理念为指导.保险研究,2024,(12):72-85.DOI:10.13497/j.cnki.is.2024.12.006.